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L'infection sur prothèse.

Qu'est-ce que l'infection nosocomiale et pourquoi une prothèse peut-elle s'infecter ?

Une infection est nosocomiale si elle est susceptible d'avoir été contractée à l'Hôpital,et si elle n'existait pas à l'entrée ou si elle n'était pas en incubation.
Une infection sur prothèse de genou n'est pas automatiquement nosocomiale. Elle peut survenir dans d'autres circonstances.

Il y a plusieurs raisons à la survenue d'une infection autour de la prothèse.

La prothèse est un corps étranger et comme tout corps étranger, sa présence entraîne une réaction inflammatoire et une nécrose tissulaire qui favorisent l'infection. Il en est de même des produits d'usure (particules dues à la friction), des particules de ciment, si celui-ci est utilisé, et des particules de recouvrement et du traitement de surface de la prothèse, s'il est fait appel à une fixation sans ciment.
Les bactéries produisent un biofilm qui recouvre la surface prothétique. C'est le phénomène d'adhérence (Slime ou Glycocalix). Le staphylocoque blanc (Staphylococcus epidermidis) est en cause dans 75 % des cas.
Les autres cas sont liés à des bactéries Gram- qui ne font pas appel à ce phénomène mais sont résistantes, dans certains cas, aux antibiotiques.
L'utilisation d'un antibiotique dans le ciment dès la première intervention diminue la résistance mécanique du ciment et peut sélectionner un germe alors que son efficacité sera fonction de la sensibilité de la bactérie à l'antibiotique.

Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l'espace autour de la prothèse (espace péri-prothétique) :

La contamination directe au moment de la chirurgie
La contamination par contiguïté
La contamination hématogène (par le sang circulant de l'opéré)
La réactivation de l'infection d'une articulation précédemment opérée

  • La contamination directe peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l'air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical.
  • L'infection par contiguïté trouve son origine dans l'existence de plaies ou d'abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle.
  • La voie sanguine (voie hématogène) peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n'importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…).
  • La quatrième voie d'infection est représentée par les antécédents d'infection de l'articulation opérée ou une intervention sur une articulation même s'il n'y a pas eu d'infection du site opératoire à cette période. Ceci est expliqué par le phénomène d'adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d'une infection évolutive.

Il y a 2 types d'infections :

  • L'infection superficielle : c'est le " retard de cicatrisation ", elle reste par définition en surface, " au-dessus " de l'aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde.
  • L'infection profonde : dans l'espace autour de la prothèse, sous l'aponévrose.

Elle peut survenir, en fonction de la virulence de l'organisme :

  • A la période immédiate, avant le 3ième mois. C'est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive).
  • A la période secondaire entre le 3ème mois et 2 ans.
  • Tardivement, après 2 ans, c'est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes…

Ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau.

L'infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d'un écoulement d'apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c'est-à-dire répété), de la prothèse.

L'incidence actuelle est comprise entre 0,3 % et 1 %.
Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives :

Les facteurs liés au patient : les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immuno-dépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d'alcool, l'hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique…

Les facteurs liés à la technique sont les antécédents chirurgicaux de l'articulation même s'il n'y a pas eu d'infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d'infection), la complexité de l'intervention (greffe, matériel d'ostéosynthèse, révision prothétique), la durée, le traumatisme des parties molles et de l'os (hématome, nécrose tissulaire secondaire aux coupes osseuses).

L'environnement technique avec la possibilité de contamination dès l'ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l'air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l'air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l'aspiration, le matériel médico-chirurgical…

L'ouverture de la peau : l'ouverture des glandes sébacées, l'état de la pilosité justifient la préparation de la peau avec la douche avec un antiseptique (Bétadine® par exemple), la veille et le jour de l'intervention, la préparation locale par un personnel ganté et en tenue spécifique,l'épilation ou la tonte plutôt que le rasage, le shampoinage, l'utilisation de champs plastiques adhésifs.

La prévention de la contamination du champ opératoire justifie l'utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L'ensemble des mesures préventives correspond à l'antisepsie. C'est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en pré-opératoire (dents, urines, mains, etc…) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…).

Les soins péri-opératoires interviennent avec :

L'antibiothérapie systématique per opératoire (antibioprophylaxie) suivant un protocole précis (qui a divisé le taux d'infection par 5, malgré ses inconvénients).

Le drainage aspiratif et son ablation précoce si possible.

Le drainage urinaire (sonde vésicale) : la survenue d'une rétention aiguë d'urine multiplie le risque infectieux par 6 et son risque de survenue justifie le traitement des troubles urinaires (prostate, fuites urinaires) avant l'implantation de la prothèse. Un traitement antibiotique associé peut être discuté en cas de sonde à demeure.

Une antibiothérapie systématique chez le sujet porteur d'une prothèse articulaire est recommandée lors des soins dentaires mais aussi dès qu'il existe un foyer infectieux, qu'il soit local ou à distance (pied, urine, vésicule, etc…).

La diminution du risque infectieux débute et se poursuit par une hygiène dentaire et corporelle permanente.

Quel est le traitement d'une prothèse infectée ?

L'infection superficielle évolue favorablement avec un traitement antibiotique qui n'est pas toujours obligatoire.

L'infection profonde justifie un traitement plus lourd, avec le plus souvent la nécessité d'une réintervention, l'ablation de la prothèse et une replantation, soit d'emblée, soit secondairement (quelques semaines à plusieurs mois), en fonction du délai de survenue de l'infection, de la bactérie mise en évidence, de la sensibilité aux antibiotiques, des données des examens biologiques, etc…
Le traitement antibiotique est régulièrement intra-veineux pendant quelques semaines puis par la bouche (per os) pendant plusieurs mois. Pendant la période sans prothèse, le patient marche avec deux cannes.

Une telle stratégie permet de retrouver l'utilisation de la prothèse articulaire avec une qualité fonctionnelle proche de celle obtenue régulièrement d'emblée.

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