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La chirurgie du cartilage

 

1) A quoi sert le cartilage ?

Le cartilage normal, présent dans chaque articulation, est un tissu très spécialisé dont la fonction est double :

protéger l’os sous-jacent des agressions biomécaniques dues à la pression de compression extérieure en répartissant la force des chocs (rôle d’amortisseur)

permettre le glissement harmonieux des surfaces articulaires grâce à des propriétés d’élasticité et à la présence d’un liquide articulaire

Le cartilage est épais de 1 à 4 mm suivant les articulations. Il est composé d’une matrice et de cellules spécialisées : les chondrocytes. Il n’est ni innervé ni vascularisé, ce qui équivaut à imaginer une barrière infranchissable avec l’os sous-jaçent.

Le cartilage de l’adulte, bien que solide, est malheureusement vulnérable : les traumatismes et les maladies l’agressant peuvent causer des lésions tissulaires irréversibles du fait d’un faible taux de régénération des chondrocytes.

2) Qu'est qu’une lésion cartilagineuse ?

En cas de lésion, la réparation spontanée aboutit au mieux à la formation d’un fibro-cartilage cicatriciel dont les propriétés biomécaniques sont nettement inférieures à celles du cartilage hyalin, ce qui peut conduire à l’apparition ou la progression d’une arthrose. Dans la plupart des cas cependant, il n’y a aucune réparation, le cartilage restant étant soumis à des forces excessives, ce qui favorise son usure prématurée.

La destruction du cartilage articulaire a des causes diverses (arthrose, arthrite inflammatoire, nécrose, ostéochondrite, séquelle de traumatisme osseux, tumeur...) mais toutes ces causes sont responsables de l'apparition des mêmes symptômes: douleur, enraidissement et au final incapacité fonctionnelle.

3) Comment traiter une lésion cartilagineuse ?

 Le traitement d’une lésion cartilagineuse est soit médical, soit chirurgical, soit les deux. Il est soit palliatif (médicaments, lavage articulaire, débridement, prothèse…), soit a comme but la stimulation de la moelle osseuse, ce qui aboutit à la création d’un fibro-cartilage (forages multiples, abrasion du cartilage, micro-fractures, spongialisation) soit il est plus ambitieux, c’est à dire réparateur.

A l’heure actuelle, seules certaines techniques sont réparatrices et toutes sont chirurgicales. Il s’agit des greffes :

   - les allogreffes

   - les greffes ostéochondrales multiples (mosaïcplastie)

   - les greffes de chondrocytes après culture cellulaire

En effet, seules ces techniques permettent de « réparer » (à des degrés divers) le cartilage puisqu’on entend par réparation cartilagineuse le fait de :

   - supprimer les signes fonctionnels (en particulier la douleur)

   - synthétiser un cartilage articulaire « normal »

   - prévenir l’arthrose

4) Pourquoi une réparation cartilagineuse est-elle nécessaire ?

Les lésions du cartilage articulaires suscitent depuis des décennies la curiosité des chercheurs et des chirurgiens puisqu’en absence de véritable « réparation », l’évolution spontanée est inéluctable : destruction progressive de l’articulation avec son cortège de symptômes cliniques.

L’objectif est donc de prévenir l’arthrose en restaurant le cartilage hyalin par une approche la moins invasive possible sans compromettre la possibilité de réaliser une autre intervention chirurgicale en cas d’échec.

Ce traitement à l’heure actuelle ne concerne :

    -que certaines articulations (genou+++, cheville)

    -que les lésions focalisées sur un versant de l’articulation

Cela réduit donc fortement les indications. En particulier, les pathologies les plus fréquentes (comme l’arthrose où l’usure siège des deux côtés de l’articulation) ne sont pas concernées par ce type de traitement.

En pratique, seuls 3 types de lésions représentent des indications à ce type de traitement. Il s’agit :

   -des lésions cartilagineuses isolées et symptomatiques après un traumatisme

   -des ostéochondrites en zone portante avec mise à nu de l’os sous chondral

   -des lésions cartilagineuses dans un contexte de rupture du ligamant croisé antérieur

5) Quels sont les différents traitements, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux ?

Alternatives médicales :

antalgiques, anti-inflammatoires : traitement symptomatique

substituts cartilagineux et extraits de cartilage : aucune preuve d’efficacité

visco-supplémentation (injection d’acide hyaluronique) : gel lubrifiant (surtout si arthrose) 

Alternatives chirurgicales : 

Conservatrice ou palliative (Élimination des débris microscopiques) :

   - Lavage arthroscopique

   - Débridement

Réparatrice (Formation de fibrocartilage par stimulation des cellules souches de la moelle de l’os sous-chondral)

   - Forages de l’os sous-chondral et technique des micro-fractures

   - Abrasion cartilagineuse (chondroplastie abrasive)

   - Allogreffe ostéochondrale

   - Autogreffes ostéochondrales multiples en mosaïque (mosaïcplastie)

   - Autogreffe de chondrocytes 

Le choix du traitement sera défini en fonction de plusieurs paramètres : 

Inefficacité d’un traitement médical bien conduit

Localisation et étendue de la perte de substance cartilagineuse

Degré d’usure cartilagineuse et osseuse

Résultat des examens complémentaires (radiographies +++, Scanner et/ou IRM)

Quelles sont les avantages et les inconvénients des méthodes chirurgicales ?

 

Les critères d’inclusion doivent suivre l'étiologie, les critères cliniques et l'anatomie de la lésion (surface, situation, profondeur). 

6) Quelles sont les indications ?

De 1 à 3 cm2: mettre en balance les microfractures, les autogreffes ostéochondrales et la greffe de chondrocytes autologue.

 

De 3 à 8 cm: mettre en balance autogreffe ostéochondrale ou la greffe chondrocytaire .

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